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天津视障学校校外实习基地申请表下载
发布时间:2012-04-08    点击量:

天津市视力障碍学校校外实习基地申请表

基地名称:
申请日期:

天津市视力障碍学校教务处制
二〇一二年三月


基地名称(章)  基地负责人 
基地法人  基地联系电话 
基地通讯地址 
实习基地合作情况
1.基地建设与管理(建立时间.营业面积.按摩师情况.床位数.门诊量.基地管理制度等)
2.基地条件(实习场地.仪器设备.饮食住宿.环境状况.安全状况等)
3.实习计划(实习目的.实习内容)
4.实习指导教师(姓名,年龄,学历,资格证书,以往带教实习情况)
近几年接收学生实习情况
时间 实习生姓名 实习内容 实习生签章

备注:请将申请实习基地的《工商营业执照》、《税务登记证》、《法人证》、法人及负责人身份证、近三个月的营业流水账、带教教师个人身份证、毕业证、职业资格证等复印件附后一同交回。

学校审批意见:


                                 学校盖章


                                年      月      日


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